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POS医療によるPOMR式カルテ
POSとは?
POSとはProblem Oriented Systemの略で問題志向型カルテのことです。従来では病気に対して治療を行っていましたが、患者様の生活環境や生活習慣等も考慮し、患者様に向き合い原因から治療していく時代に移り変わっています。
医療に対する社会の要請も医療者中心から患者様中心へと変わってきています。
「患者様中心」を実現するために、医療面接(インフォームドコンセント)が導入されカルテも歯科医師が行う医療行為のプロセスそのものへ変化してきました。
1.情報収集:患者様との面接(患者様の訴え、自覚症状、生活習慣、生活環境)
2.所見診断:歯科医師による診察や検査によって得られた客観的情報の分析と診断
3.治療:その解決のための治療方法と患者様の同意を得ての治療実施
4.評価:行った診断と治療の評価
上記のプロセスに沿ったカルテは記載の方法が整理されているため患者様がみても分かりやすいカルテとなります。

その結果
1.これまで正しく伝わりにくかった症状や治療内容、治療費等を患者様1人1人に分かりやすく説明でき、
2.治療方法を決めるときの疑問・不安を解消しやすくなり、
3.患者さまへのインフォームドコンセントが充実することにより患者様との信頼関係強化に繋がります。
また医療行為にミスはなくとも歯科医師の説明不足は過失と認められ、医療過誤となりうる時代を迎えています。カルテは歯科医師が医療行為を行った「証」をして頻発する医療事故に備え歯科医師自身の身を守るものとしても、私達はPOSカルテを提言しています。
歯科医療にもPOS・POMRカルテを
平成20年度の厚労省統計によると、外来患者の内、65歳以上の高齢者の割合が約50%近くに達しています。 このことは歯科医院を訪れる高齢者の多くが、何らかの他の疾病を抱えていることを意味しています。
当然、これらの患者さんの要望としては、単に歯の痛みを治すだけの歯医者さんから、マイドクターとしての歯医者さんの存在にある訳です。
他の多くの医療機関と連携して、患者さんの抱える多くの問題解決の窓口になることが求められています。
このためには医療チームの誰にも明快で適正な医療の遂行が必要で、歯科医療においてもこの時代要請に叶う有用な仕組みとして、POS・POMR式医療が推奨されてきています。

オプトワンの歯科カルテシステムは、この「歯科医療に求められる姿」の実現をサポートするために、POS・POMR医療を推進できる機能を提供しています。

POS・POMR診療の
ステップ
目指すべき目的 オプテック歯科カルテシステムの
ソリューション
基礎データの収集 患者の主訴・生活歴・既往歴・視診から患者の情報を集める 問診票・視診
問題リスト 患者の問題を抽出し、治療方針を決め計画を立てる 問題リスト抽出サポート機能
初期治療計画 診断のために必要な診査・検査、必要な処置・薬物療法・外科的治療の計画を立てる POMR式診療歴入力
患者への説明 症状・病因の説明、処置方法とその利点・欠点について説明しカルテ記載する インフォームド・コンセントのサポート
経過記録 日々の診療記録をSOAP方式でカルテ記載

SOAP式カルテ記載サポート

厚生労働省の指導に沿ったカルテ記載方法
時間的要件・文書提供の要件・カルテ記載要件を整合化できる安心機能により、通常のレセコンにはできないカルテと保険点数の算定を保障!
カルテは診療報酬請求の根拠です。
個別指導の目的は、保険で認められた通りに診療がなされ、正しいレセプト請求が行われているかどうかを、カルテを調べてチェックすることにあります。
通常のレセコンカルテの作成では、先に診療明細請求書を作り、そこからカルテを作成します。
従って、実際の診療の手順からはかけ離れたカルテとなりがちです。結果的に審査担当者などの専門家が見れば、 矛盾だらけのカルテになる可能性があります。
オプトワンの歯科カルテシステムなら、POS志向医療によるPOMR式診療録で、エビデンスに基づくカルテ記載を保障します。
カルテ = 診療経過の記録 + 診療報酬請求の根拠。
カルテを実際の診療に沿って正確に記録するためには、 「問題指向型カルテ記載であることが望ましく、POS(Problem Oriented System)という理念と、 SOAP式記載手順で記載要領に準じた形で記載することが最適」と言われています。

カルテコンピューターOpt.oneは、カルテの記録方式にSOAPを導入し、簡単な操作でPOMR(問題指向型診療録)を実現しています。

SOAP方式で入力を行うことによって、「何故このような処置をしたのか」という客観的整合性と、レセプト請求の根拠を記すことができます。

厚生労働省の指導では、患者さんへの文書提供の要件もしばしば問題にされます。 オプトワンのカルテシステムでは、提供要件を満たす文書を自動的に作成します。 また、患者さんの症状や理解度にあわせた分かりやすいインパクトのある文書を作ってくれます。

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